Anális fistulák

Meghatározás

Az anális fistulák kis patológiás és fertőzött alagutak, amelyek összekötik a végbélnyílást a környező bőrrel. Pontosabban, hogy így definiálhassuk, az anális fistuláknak a pontos anatómiai helyen - "fésült vonalnak vagy anorektális vonalnak" - kell kialakulniuk, amely elválasztja a végbélt és a végbélt. végbélnyílás, ahol az exokrin anális mirigyek találhatók.

Megérteni: mik az anális mirigyek?
Az anális mirigyek - pontosan nevezik Hermann és Desfosses mirigyei felfedezőik emlékére - apró anatómiai szerkezetek az anális csatorna fala mentén. Csöves mirigycsatornájuk tartalmát az anális kriptákba választja ki (kis fecskefészek alakú mélyedések, amelyek furcsán kör alakban helyezkednek el az anális régióban).

Az anális fistulák e mirigyek fertőzésének végső eredménye, amely előrehaladva tályoggá fajul.

• Más szóval, az anális fistulák a nem megfelelően kezelt anális tályog azonnali szövődményeit jelentik.

Hogyan alakulnak ki

Láttuk, hogy az anális fistulák a kezeletlen "tályogfertőzés (tályog) közvetlen következményei.
A fistula kialakulásához a fertőzésnek a kriptában kell keletkeznie: a kórokozók képesek behatolni a záróizom apparátusába, elérve az anális mirigyek kriptáit.
Amikor az anális mirigyek meggyulladnak (például a kórokozók székletből való átjutása miatt), gennyzsák képződik, amely felszakadva az anális fistulát eredményezi.
A fistula kialakulásához vezető folyamat azonban eltérő is lehet: bizonyos körülmények között a székletmaradványok vagy nyálkahártya -váladékok blokkolódnak az anális kriptákban, például a mirigyek fertőzésének elősegítése érdekében. vagy a széklet anyagának bejutása a kiválasztó tubulusokba, mindkettő a mirigyek kiáramlásának elzáródása miatt.

Emlékezz arra ...
Az anális tályog és az anális fistula ugyanazon betegség két evolúciós szakaszát képviseli: a tályog valójában a fertőzés akut szövődménye, míg az anális fistula krónikus formája.

• Nincs anális fistula tályog nélkül

Okok és kockázati tényezők

A fistulákat különböző tényezők részesíthetik előnyben, ugyanazok, amelyek felelősek az anális tályogokért:

• Anális fekélyek
• Gyulladásos bélbetegségek, például Crohn -betegség, divertikulitisz és fekélyes vastagbélgyulladás. Becslések szerint a Crohn -betegségben szenvedő betegek 50% -a tapasztal legalább egyszer anális fistulát.
• Károsodott immunrendszer: A HIV -betegek 30% -ánál anális fistulák alakulnak ki
• Végbélrák
• Tuberkulózis
• Szexuális úton terjedő betegségek (pl. Chlamydia és szifilisz)
• A bélműtét szövődménye

A nőkhöz képest a férfiak érzékenyebbek az anális fistulákra, továbbá az orvosi statisztikák azt mutatják, hogy ez a rendellenesség nagyobb gyakorisággal fordul elő 20 és 40 év közötti fiatal felnőtt férfiaknál.

Az anális fistulák típusai

Az anális fistulák nem egyformák: lényegében szerkezetük és elhelyezkedésük alapján vannak besorolva.
A szerkezettől függően ezek a következők:

1. Egyenes fisztulák: egyetlen kommunikációs csatornájuk van
2. Elágazó fistulák: Több összekötő csatorna figyelhető meg
3. Patkó fistulák: csatlakoztassa az anális záróizmot a környező bőrhöz, először áthaladva a végbélben

A fistulous canaliculus elhelyezkedése alapján megkülönböztetünk "magas" fistulákat, amelyek a fogazott vonal felett helyezkednek el, és "alacsony" fistulákat, amelyek alatta helyezkednek el. Pontosabban, az anális fistulák különböző módon osztályozhatók, de általában a Parks osztályozásra vagy az Amerikai Gasztroenterológiai Szövetség (AGA) által javasolt osztályozásra hivatkoznak.

1. Szubkután köteg *, amelyet a komplex hosszanti tunika szálai kereszteznek
2. Mély köteg *, a záróizom legvastagabb része, amely körülveszi az anális csatorna és a belső záróizom nyálkahártyáját

A levator végbélnyílás * ehelyett vékony és hosszúkás izom, amely három részre oszlik: pubococcygealis, puborectalis és ileococcygealis

1. Felszíni fistulák: mind a belső anális záróizom, mind a külső záróizom -komplexum distalisan (lent) helyezkednek el (az ábrán látható módon nem lépik át a belső vagy a külső záróizmot)
2. Intersphinctericus fistulák: a belső anális záróizom és a külső záróizom -komplex között helyezkednek el; lefelé terjedhet a perianális bőrig, felfelé (vak), vagy kinyílhat a végbélbe
3. Transzfináris fistulák: áthaladnak az intersticiális térben és a külső anális záróizomban; majd áthaladnak a belső és a külső záróizomon is
4. Suprasphinctericus fistulák: áthaladnak a belső záróizomon, felfelé haladnak a külső záróizom körül a puborectalis izom fölött, majd fejjel lefelé haladnak a levator izomba, mielőtt a bőr felé tartanak
5. Extrasphericus fistulák: útjuk a belső anális záróizom felett kezdődik, és a külső bőrnyíláson végződik.

jelek és tünetek

További információ: Anális fistula tünetei

Az anális fistulákban szenvedő beteg klinikai képe meglehetősen nyilvánvaló jelek és tünetek kusza részét foglalja magában.

Ha a betegség korai szakaszában a beteg nem veszi észre a fertőzést, az akut fázisban a tünetek biztosan nem maradnak észrevétlenek. Az anális fistulák valójában kellemetlen irritációt, viszketést és duzzanatot okoznak az análisban, ami hajlamos hangsúlyosodni. a székletürítés során, és jellemzően minimális, de folyamatos széklet, genny vagy nyálka váladék kíséri, ami nedvesen tartja az anális területet, bőrgyulladást és viszketést okozva. Az észlelt fájdalom elviselhetetlenné válhat bizonyos mozgások végrehajtásával, olyannyira, hogy néhány betegnek még az is nehézségei vannak, hogy merev felületen üljön.
Nem ritka, hogy vérzést vagy gennyet lát a székletben; nagyon gyakran a savós anyag vagy genny elvesztése az anális nyílásból az evakuálástól függetlenül is előfordul (széklet inkontinencia). Néhány anális fistula által érintett betegnél a testhőmérséklet többé-kevésbé jelentős emelkedése (láz / alacsony fokú láz) is megfigyelhető.

Farmakológiai vagy sebészeti beavatkozás hiányában az anális fistula tipikus tünetei degenerálódhatnak: az anális tályog által okozott krónikus gyulladás idővel hajlamosíthat a rosszindulatú daganatok kialakulására.
Súlyosan immunhiányos betegeknél, például az AIDS -ben szenvedő betegeknél az anális fistula hajlamos Fournier nekrotizáló fascitiszére degenerálódni, így a nemi szervek és az ágyék felé terjed.

Diagnózis

A proktológiai vizsgálat elengedhetetlen az anális fistula gyanújának megállapításához. A beteg által jelentett tünetek elemzése után az orvos folytatja a fizikai vizsgálatot, amely helyi érzéstelenítésben is elvégezhető.
Bár az anális fistula megállapítása meglehetősen egyszerű, sajnos a fistuláris út pontos azonosítása meglehetősen bonyolult; annyi "az, hogy nagyon gyakran a teljes fistulikus utat csak a műtét során lehet azonosítani.
Jellemzően a diagnózis egy gyengéd endoanális ultrahangból áll (amelyet speciális forgó szondával végeznek, amely képes a csatornaút lehető legnagyobb azonosítására).Itt az orvos értékeli:

• Helyi bőrpír és duzzanat
• Lehetséges vérveszteség
• A genny szivárgása a rektális vizsgálat során
• Bármilyen sebészeti sebhely

Amikor az anális fistulák nagyon összetettek és elágazóak, gyakran perianális MRI -re van szükség.

Kezelés

A perineális fistulák orvosi kezelése antibiotikumokat, immunszuppresszánsokat és immunmodulátorokat foglal magában. Általánosságban elmondható, hogy ezeknek a gyógyszereknek a terápiás hatékonysága meglehetősen gyenge, mivel a gyógyszer abbahagyása után gyakori a visszaesés. Másrészt a szisztémás (lásd: Remicade) vagy helyi, immunmoduláló anti-TNFα terápia a betegek jó százalékában úgy tűnik, hogy a Crohn-betegséget komplikáló fistulák gyors és stabil gyógyulását idézi elő.

Az anális fistulák végleges regressziójára való ritka hajlam, akár spontán, akár gyógyszer okozta, arra készteti az orvost, hogy kényes műtétnek tegye ki a beteget. A fistula sebészeti eltávolítási stratégiái számosak és változatosak: ezért az orvosnak kell eldöntenie, hogyan kell eljárni, a fistula szerkezete és hossza alapján. Ezeknek a beavatkozásoknak a végső célja a székletürítési folyamat végleges felszámolása anélkül, hogy veszélyeztetné a beteg anális kontinenciáját

Mélyreható tanulmány: a beavatkozás fő típusai

Invazív beavatkozások

1. Fistulotomia: jellemzően egyszerű fistulákkal rendelkező betegek számára van fenntartva; ez a beavatkozás a canaliculus szó szerinti ellapításából áll. Az eljárást nem terheli jelentős inkontinencia veszély.
2. Fistulectomia: magában foglalja a teljes fistula és a környező egészséges szövet mikrorészének boncolását.
3. Seton: ez egy nagyméretű szál (cső), amelyet a fistulán keresztül vezetnek be, majd két végén összekapcsolják a testen kívül. A setonnak két lehetséges előnye van: az első a fisztuális alagútban lévő anyag folyamatos elvezetése (pl. gennyként), amely kifelé szökik, megakadályozza a szövődmények kialakulását és megkönnyíti a későbbi sebészeti műveleteket; a második előny arra a lehetőségre vonatkozik, hogy az elasztikát időnként vonóerőbe helyezzük, hogy lassan felbontsuk az izomszövetet (ELASTODIERESIS vagy SLOW SECTION), és új szegmenst vágjunk le az előző elváltozás gyógyulásakor; ezzel elkerülhető a tiszta vágás és az inkontinencia kockázata.
4. Kétlépcsős fistulectomia. Amint azt maga a kifejezés is sugallja, ezt a műveletet két különböző időpontban hajtják végre annak érdekében, hogy minimalizálják a szövődmények kockázatát, például az anális záróizom károsodását és a széklet inkontinenciáját. Komplex, transzfinterináris és szupraszférikus fistulák kezelésére javallt, amelyek az anális izmokat is érintik. Az első fázisban egy szeton elhelyezését kell elvégezni, amelyet rendszeresen húznak, hogy lassan felbontsák az izomszövetet (ELASTODIERESIS vagy SLOW SECTION). A seton -kezelés néhány hónapig tart, és nyilvánvalóan kevés elégedettséggel jár a beteg számára. A seton feszültségének növelésével a fistuláris nyílás egyre jobban leereszkedik, lehetővé téve egy fistulotomiát vagy fistulectomiát, amint az izomsík metszete (korábban seton segítségével) szilárd hegesedést enged.
5. Endorectalis lebeny: a nyálkahártya, a submucosa és esetenként a kör alakú izmos tunika rekonstrukciójából áll, amelyet úgy kapunk, hogy a végbél nyálkahártyájának jól vaszkuláris szárnyát (a fedő végbélből véve) a fistula belső nyílására (fisztuális nyílás) alkalmazzuk. ez az eljárás, az inkontinencia valószínűsége 35%.

Innovatív és minimálisan invazív kezelések, amelyek kiküszöbölik a műtét utáni szövődményeket, például a széklet inkontinenciáját (ami az esetek kb. 10-30% -ában fordul elő).

1. A fistula zárása fibrin ragasztóval. A műtét gyógyulási aránya szerény, 20-60%-os. Ez magában foglalja az oldott keverék befecskendezését az öblös alagútba, amelyet előzőleg megtisztítottak (debriding), ugyanúgy, mint a ragasztót. Az előnyök a beavatkozás mini-invazivitásához kapcsolódnak, amely megszünteti a hagyományos beavatkozásokra jellemző komplikációkat (beleértve az inkontinenciát), és biztosítja a normális tevékenységekhez való gyorsabb visszatérést. A megismétlődés kockázata azonban továbbra is magas, az anális fistulák végleges gyógyulási aránya alacsony.
2. A fistula gyógyszeres dugókkal történő lezárása, fertőzésekkel szemben ellenálló és közömbös (nem okoznak idegen test reakcióit). Ezeket a hagyományos műtéteknél kevésbé invazív kezeléseket úgy végzik el, hogy speciális "gyógyszeres anális dugókat" (fistula dugókat) helyeznek a fistulába, amelyek elősegítik az új szövetek képződését, majd spontán újra felszívódnak a szervezetben. Ebben az esetben is a műtét után szövődmények szinte nulla, beleértve az inkontinencia kockázatát is; a terápiás siker aránya jó (40-80%), de továbbra is fennáll a visszaesés jelentős kockázata.
3. LIFT technika (sphinctericus interistalis fistula traktus ligálása): innovatív sebészeti beavatkozás, amely a belső fistulous nyílás biztonságos lezárásán (a sphinctericus térben és nem az endorectalis úton), valamint a fertőzött cryptoglandularis szövet egyidejű eltávolításán alapul (a fistulák oka). Ez egy nemrégiben minimálisan invazív, biztonságos, hatékony és olcsó technika, jó sikerrátával és alacsony kiújulási kockázattal.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): fejlett diagnosztikai eszközöket (operatív fistuloszkóp) használ, amelyek lehetővé teszik mindenekelőtt, hogy belülről közvetlen rálátásuk legyen a fistulikus útra, és kiemelje a helyi szövődményeket is. A látás mellett ez az eszköz lehetővé teszi, hogy magát a fistulát belülről tisztítani és kezelni, lépésről lépésre követve a monitoron lévő működési fázisokat; ezenkívül a művelet magában foglalja a fistula transzanális belső nyílásának hermetikus lezárását, ami fontos, hogy elkerüljük a széklet anyagának átjutását a fistulában A technika különösen összetett perianalis fistulák kezelésére javallott: A fistula belülről történő kezelésével megszűnik a záróizmok károsodásának kockázata; ebben az esetben is megszűnik a posztoperatív inkontinencia veszélye.
   

A beteget legtöbbször nappali kórházban műtik, ami azt jelenti, hogy a műtét ugyanazon napján térhet haza, bonyolultabb fistulák esetén azonban a beteget két vagy több napig a kórházban lehet tartani.

Utólagos beavatkozás

A műtét után az enyhe fájdalom észlelését teljesen normális állapotnak kell tekinteni. A vérveszteség bizonyos mértékig meglehetősen gyakori kockázat a műtét után. Egy anális fistula műtétet követően a fájdalmat fájdalomcsillapítók alkalmazásával lehet szabályozni, amelyek dózisát mindig az orvos határozza meg.
Ezenkívül a fájdalom minimalizálása érdekében a beteg meleg-meleg víz (ülőfürdő) gyengéd tömörítését végezheti a beavatkozási területen. Az evakuálás megkönnyítése érdekében az orvos hashajtókat vagy székletlágyító gyógyszereket írhat fel.
A szájon át szedhető (orvosi rendelvényre kötött) antibiotikumok esetleges bevitele megakadályozhatja a műtét utáni fertőzések kialakulását.

Az anális fistulák műtétjével kapcsolatos fő kockázatok a következők:

1. Fertőzések
2. Széklet inkontinencia
3. Visszaeső fistula

A kívánatos megközelítés az, hogy a 2. esetet lehetőleg kerüljük; más szóval, megpróbáljuk (ha lehetséges) minimálisan invazív technikák alkalmazásával megóvni a záróizom -kontinenciát, még akkor is, ha ez az (alacsonyabb) sikerrátára és a (nagyobb) a visszaesés kockázata a hagyományos sebészeti technikákhoz képest Azonban egy ilyen megközelítés gyakran magasabb egészségügyi költségekkel jár, ami nem elhanyagolható probléma, ha figyelembe vesszük az ország jelenlegi társadalmi-gazdasági helyzetét.

A műtét utáni kockázatok részben megelőzhetők, ha különös figyelmet fordítanak a sebek higiéniájára és tiszteletben tartják az abszolút pihenést: ily módon megakadályozzák a seb fertőzését és az anális fistula kiújulását.